Наддесневые зубные отложения
пелликула зуба — это приобретённая тонкая (от 1,5 до 50 мкм) прозрачная органическая плёнка, пришедшая на смену насмитовой оболочки. Она представляет собой бесструктурное, бесмикробное покровное образование на поверхности эмали зуба, возникающее в результате спонтанного осаждения белково-углеводных компонентов слюны: муцина, гликопротеинов, сиалопротеинов[1].
Пелликула быстро восстанавливается, если её удалить, то в течение 20-30 мин происходит её восстановление на поверхности зуба, при условии контакта зуба со слюной. Пелликула придаёт эмали избирательную проницаемость. Пелликула свободна от бактерий, но даёт начало зубной бляшке, сорбируя микроорганизмы.
Как было сказано выше, после прорезывания, по мере утраты зубом эмбриональных образований, на поверхности эмали образуются ультрамикроскопические канальца, которые наполняются белковой субстанцией, где преобладают сиаловая кислота, аланин, глутаминовые кислоты, аминосахара — производные бактериальной оболочки. Преципитация слюнных мукопротеинов, оседание, рост, а затем и разрушение микроорганизмов на поверхности зуба приводят к образованию более толстого органического слоя пелликулы, состоящего из смеси слюнных протеинов и лизированных бактерий. Благодаря местным условиям, микробы инвазируют эти структуры и размножаются, обусловливая начало развития зубной бляшки.
Данными электронно-микроскопических исследований доказано, что пелликула состоит их нескольких слоев. Подповерхностный компонент находится в толще эмали, имеет множество отростков, заполняющих ее поры или деминерализованные участки. Срединная часть пелликулы тесно связана с эмалью зуба и имеет однородную толщину, обычно менее 1 мкм. Толщина поверхностного слоя пелликулы достигает 10 мкм, он располагается под бляшкой или в участках зуба, которые редко очищаются. Этот слой может образовываться из прилипших слюнных гликопротеинов, экскреторных продуктов бактерий или перерожденных клеток эпителия[2].
Зеленый налет ранее называли зеленым камнем или пристлеевой массой. По мнению Пристли, причиной окрашивания пелликулы и/или зубной бляшки является развитие грибка Lichen dentalis, продуцирующего хлорофилл. В связи с этим такое отложение наблюдается в большей степени на передних зубах, которые подвергаются действию света. Но не исключается отложение его и на молярах. Характерным является поражение только губной и щечной поверхностей постоянных и временных зубов в виде каймы или отдельных полос у шейки зуба (в основном, у детей). Чаще отмечаются отложения на зубах верхней челюсти и очень редко на зубах нижней челюсти. Наиболее интенсивная окраска отмечена в области десневого края. Обычному удалению щеткой этот налет не поддается и с большим трудом удаляется инструментально, поскольку очень плотно фиксирован к поверхности эмали. Под микроскопом в эмали таких зубов обнаруживают многочисленные тонкие отверстия, густо заселенные бактериями. Существует представление, что зеленый налет является результатом образования сульфметгемоглобина, который выделяется при кровоточивости десен, а также наблюдается у рабочих некоторых производств в случае попадания в полость рта медной пыли.
Налет курильщика является результатом оседания пигмента табака в основном на тех поверхностях зубов, которые не участвуют в акте жевания и плохо очищаются при чистке зубов щеткой. Это боковые и пришеечные поверхности зубов, язычная и небная стороны. Цвет налета бывает от коричневого до черного. Слой небольшой, но трудно удаляется.
Исследования зубной бляшки с помощью электронного микроскопа показали, что молодая зрелая зубная бляшка имеет определенную структуру. Она становится похожа на ткань — в ней есть клетки (эпителиальные, лимфоциты, макрофаги), межклеточное вещество и тканевая жидкость. Через несколько дней после созревания ее можно разделить на клеточные и бесклеточные компоненты. Органические и неорганические компоненты составляют ¼ от массы бляшки и представляют собой интермикробную желеподобную субстанцию, которая также содержит воду, в основном внутри бактериальных клеток, не имеющую прочной связи с белком, и межклеточный матрикс. Бактерии составляют примерно 75% твердого остатка (1 мг влажной массы бляшки — 300 бактериальных штаммов)[3].
Матрикс состоит из комплекса полисахаридов и протеинов, в котором главным компонентом являются углеводороды и протеины (по 30%), а также около 15% липидов. Белковый компонент образуется за счет осаждения из слюны сиаловых кислот под воздействием ферментов, вырабатываемых микроорганизмами. Остальные компоненты представлены внеклеточными продуктами жизнедеятельности бактерий бляшки, остатками их цитоплазмы и клеточной мембраны. Углеводы, присутствующие в небольшом количестве в матриксе, представлены декстранами, мутонами, фруктанами — полисахаридами, их производными и бактериями, которые составляют примерно 9,5% от всей массы твердой бляшки. Другими углеводородами матрикса являются леван-полисахаридный бактериальный продукт (4%), галактоза (2,6%) и метилпентоза в форме раманозы.
Главными неорганическими компонентами бляшкового матрикса являются кальций и фосфор. Магний, калий и натрий содержатся в малых количествах. Они связаны с органическими компонентами матрикса. Неорганических компонентов больше в матриксе бляшки передних зубов нижней челюсти, преимущественно на язычных поверхностях. В бляшке присутствует фтор, его концентрация повышается у лиц, которым зубы обрабатывают препаратами фтора или которые потребляют воду с оптимальным содержанием фтора.
В зубной бляшке содержатся протеолитические (спирохеты, нейсерии, вейлонеллы) и ацидофильные микроорганизмы (актиномицеты, лактобактерии, лептотрихии, стрептококки — Str. mutans, mitis, sanguis, salivarius). В группе ацидофильных бактерий отдельно выделяют ацидогенные, синтезирующие отдельно выделяют ацидогенные, синтезирующие из сахарозы молочную и иногда уксусную кислоту. Для первой группы характерно анаэробное брожение, субстратом являются углеводы, пищевые протеины и аминокислоты. Все они способны расщеплять коллаген[4].
В зубной бляшке, кроме молочной кислоты, содержатся муравьиная, масляная, пропионовая и др. органические кислоты. Недостаточная нейтрализация образующейся в зубной бляшке кислоты объясняется ограничением диффузии нейтрализующихся соединений слюны, например, кальция, в налет, и ограничением диффузии кислотных продуктов из него.
По мере роста бляшки, ее микробная флора изменяется от преобладания кокков до палочковидных и нитевидных микроорганизмов. Вначале бляшка состоит из характерных кокков. Стрептококки составляют примерно 50% от бактериальной флоры с преобладанием Str. mutans и Str. sanguis. По мере того, как бляшка утолщается, внутри ее создаются анаэробные условия, и изменяется флора. Поверхностные микроорганизмы, как правило, берут питание из ротовой среды, более глубокие используют еще и метаболические продукты других бактерий бляшки и компоненты матрикса бляшки. Это приводит к тому, что на 2-3 день появляются грамотрицательные кокки и палочки (2/3 от общего количества микроорганизмов), из которых 15% составляют анаэробные палочки: лептотрихии, бактероиды, кампилобактерии. На 4-5 день появляются фузобактерии, актиномицеты, вейлонеллы.
Через 7 дней появляются Spirella и спирохеты, увеличивается число волокнистых микроорганизмов. С 28 по 90 день количество стрептококков уменьшается с 50% до 40-30%, а число веретенообразных и нитевидных микроорганизмов, подвижных палочек и спирохет увеличивается до 40%.
Зрелая бляшка содержит около 325 видов микроорганизмов и представлена 4 слоями:
1) приобретенной пелликулой
2) полисадообразно расположенными волокнистыми микроорганизмами, фиксированными на пелликуле
3) густой сетью волокнистых бактерий
4) поверхностным слоем кокков
При этом 1,2,3 слои составляют структурированную часть бляшки, а 4 слой — свободно расположенные скопления микроорганизмов.
Существенную роль в образовании бляшки играет слюна. Она содержит смесь гликопротеинов, названную муцином. Все слюнные гликопротеины состоят из протеинов в соединении с различными углеводами: сиаловая кислота, фукоза, галактоза, глюкоза, манноза и два гексозамина — ацетилгалактозамина и ацетилглюкозамина. Ферменты гликозидазы микроорганизмов расщепляют углеводы, которые они используют в качестве питательных веществ. В зависимости от симбиоза отдельных групп микроорганизмов и пищевых остатков образуются щелочные и кислые зубные бляшки. Так, при метаболизме белкового субстрата и небольшого количества углеводов формируется щелочная бляшка. При метаболизме белкового субстрата и большого количества ферментативных углеводов — кислая. Кроме того, декстран служит барьером, препятствующим диффузии слюны и проявлением ее нейтрализующего действия. Поэтому рН бляшек может колебаться от 4,0 до 8,0. Консистенция пищи влияет на скорость образования бляшки. Бляшка быстро возникает при употреблении мягкой пищи, добавление сахарозы в пищу ускоряет образование бляшки. Во время сна бляшка образуется быстрее, чем после приема пищи, т.к. механическое действие пищи и механическое слюноотделение во время жевания могут задерживать образование бляшки.
Поддесневой камень располагается под маргинальной десной в пародонтальных карманах. Он относится к сывороточному типу, так как минералы для его образования поступают из десневой жидкости. Поддесневой камень не виден при визуальном обследовании ротовой полости. Чтобы определить место нахождения и протяженность поддесневого камня, необходимо аккуратное зондирование. Он более плотный и твердый, чем наддесневой камень, темно-коричневого или зеленовато-черного цвета и плотно прикреплен к поверхности зуба. Встречается у взрослых, у детей, как правило, не встречается. Часто у больных обнаруживаются и наддесневой, и поддесневой камни, покрытые зубным налетом (смешанные отложения), не исключается возможность образования наддесневого или поддесневого камня в отдельности.
Состав поддесневого камня сходен с составом наддесневого. Он содержит то же количество гидроксиапатита, больше магниевого апатита, меньше брусита и октакальция фосфата. Соотношение кальция и фосфора выше в поддесневом камне. Содержание натрия увеличивается пропорционально глубине патологических пародонтальных карманов. По минеральному составу он очень близок к почечным и печеночным камням. Слюнные белки, присутствующие в наддесневом камне, не обнаруживаются в поддесневом.
В процентном отношении количество грамположительных и грамотрицательных волокнистых микроорганизмов гораздо больше в камне, чем в остальных участках ротовой полости. Большинство микроорганизмов в камне нежизнеспособно. В зубном камне различают наружную, среднюю и внутреннюю части. В наддесневом камне преобладают грамположительные волокнистые микроорганизмы. Грамположительные кокки располагаются по периферии камня и особенно там, где идут нагноительные процессы. В поверхностных слоях поддесневого камня содержатся волокнистые грамотрицательные микроорганизмы, а в средних и глубоких — грамположительные.
Согласно Пахомову Г.Н. (1982), выделяют в камне три зоны — ядро, периферическую часть камня и его внутреннюю поверхность. В ядре камня содержится большое количество грамположительных волокнистых микроорганизмов Actinomyces и Leptotrishia. Грамотрицательные кокки встречаются редко. Внутренняя поверхность камня не содержит микроорганизмов. Зона, прилегающая к камню, включает главным образом, грамотрицательные кокки и палочки.
Зубные отложения, особенно бляшка, способны концентрировать кальций; его содержание в бляшке в 20 раз больше, чем в слюне. У лиц с интенсивным образованием зубного камня в ранней бляшке находится в три раза больше фосфора, чем у субъектов, не склонных к образованию зубного камня. Это обстоятельство позволяет считать, что фосфор является наиболее активным элементом камнеобразования.
Диеты, обогащенные сахарозой, при которых увеличивается бляшка, не влияют на образование камня. Содержание витамина А и кальция выше у людей, склонных к образованию камня, чем у лиц, у которых камень не образуется; повышенное содержание камня связывают и с эмоциональными состояниями человека. Рассматривая зубной камень и зубной налет с точки зрения этиологии болезней пародонта, следует отметить, что бляшка более агрессивна, чем камень. Несмотря на шероховатую поверхность, как поддесневой камень, так и наддесневой зубной камень в меньшей степени способствуют возникновению воспалительных процессов в пародонте. Гингивит встречается и при отсутствии камня, а образование бляшки приводит к воспалению десны даже тогда, когда удален зубной налет. Однако бывает трудно оценить действие камня и бляшки в отдельности на десну, потому что камень всегда покрыт неминерализованным слоем бляшки.
Наблюдается тесная корреляция между наличием камня и распространенностью гингивита, но она не столь высокая, как между бляшкой и гингивитом. Развитие камня ведет лишь к незначительному усилению воспаления десен. У молодых индивидуумов состояние пародонта определяется накоплением бляшки, у взрослых наоборот — наличием камня, когда и его количество, и распространенность заболеваний пародонта идентичны. У взрослых исключительно редко можно обнаружить пародонтальный карман без камня (хотя в некоторых случаях он может быть микроскопических размеров), и участок наиболее выраженного воспаления в стенке кармана прилежит к камню. Не бляшка, находящаяся на поверхности камня, является главным раздражителем тканей пародонта, а лежащая под ней отвердевшая часть — фактором, стимулирующим воспаление. Она не раздражает десну непосредственно, но обеспечивает определенный очаг для постоянного накопления бляшки.
Все зубные отложения в какой-то степени имеют сращение с поверхностью зуба, в то время как пищевые остатки такой способности не имеют, только отдельные виды пищи могут приклеиться за счет своей вязкости, клейкости, которое со временем снижается.
Зубная биопленка — это сообщество (преимущественно бактериальное), найденное на поверхности зубов, встроенное в матрицу полимеров бактериального и слюнного происхождения.
Биопленка зубов имеет свои определенные функции, но при негативном воздействии (при частом употреблении углеводов) может стать патогенной и увеличить риск развития кариеса[5].
[1] Terapevtichna stomatologiya: Pidruchnik dlya studentiv stomatologichnih fakultetiv vishchih medichnih navchalnih zakladiv IV rivnya akreditatsiyi u dvoh tomah / Za redaktsieyu prof. A.K. Nikolishina. — TI. — Poltava: «Divosvit», 2015. — 392 s.
[2] Terapevticheskaya stomatologiya: [Uchebnik dlya studentov meditsinskih vuzov] / Pod red. E.V. Borovskogo. — M.: OOO «Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo», 2014. — 840 s.
[3] Yankovskiy D.S. Mikrobnaya ekologiya cheloveka: sovremennye vozmozhnosti ee podderzhaniya i vosstanovleniya / D.S. Yankovskiy. — K.: Ekspert LTD, 2015. — 362 s.
[4] Ohlrich E.J. The immunopathogenesis of periodontal disease / E.J. Ohlrich, M.P Cullinan // Aust. Dent. J. — 2015. — V. 54. — P. 2-10.
[5] Шторм А.А. Пародонтология — вчера, сегодня и… //Пародонтология. -2016.-№1(1.)-С.26−35.
