В соответствии с ч.1 ст.779 ГК РФ «По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги». Безусловно, указанные в приведенной норме обязательства исполнителя оказать услуги, а заказчика – их оплатить, а также соответственно корреспондирующие этим обязательствам права исполнителя требовать оплаты таких услуг, а заказчика – их оказать, не представляют собой всю совокупность прав и обязанностей, вытекающих из договора возмездного оказания медицинских услуг.
Надо сказать, что в подавляющем большинстве работ, посвященных исследованию рассматриваемых в настоящем параграфе вопросов, ученые-цивилисты предпочитают начинать свои научные изыскания с изучения прав и обязанностей исполнителя по договору возмездного оказания медицинских услуг. На наш взгляд, такой подход представляется не совсем верным, поскольку центральной фигурой в исследуемых правоотношениях является все-таки заказчик, то есть пациент как потребитель услуг. Это объясняется, в том числе, тем, что именно пациент, как правило, является инициатором заключения договора, преследуя совершенно конкретные для себя цели: диагностика, улучшение и профилактика состояния здоровья; устранение дефектов организма; эстетическая медицина и др. При этом следует отметить, что не всегда заказчик и пациент являют собой одно и то же лицо. В случае если заказчиком выступает юридическое или физическое лицо, которое оплачивает услугу в интересах пациента, то на этом перечень обязанностей заказчика исчерпывается.
Таким образом, представляется необходимым, прежде всего, определиться с правами пациента и корреспондирующими им обязанностями исполнителя.
В законодательстве Российской Федерации права и обязанности пациента закреплены в целом ряде нормативных правовых актов: Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017), Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016; с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017), Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 (ред. от 03.07.2016) «О защите прав потребителей», Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 03.07.2016) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017), Закон РФ от 22.12.1992 № 4180-1 (ред. от 23.05.2016) «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и др.
Согласимся с И.Г. Галь, который считает, что предусмотренные в названных нормативных правовых актах права и обязанности пациентов «носят разноотраслевую природу, зачастую декларативны, что может привести к затруднениям при выборе соответствующих правовых средств их защиты» .
Упомянутый выше Закон об основах охраны здоровья следующим образом дифференцирует права пациента: право в сфере охраны здоровья и право на медицинскую помощь.
Так, в соответствии со ст.18 данного Закона «Каждый имеет право на охрану здоровья. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи».
В свою очередь в п.5 ст.19 Закона перечислены права пациента на медицинскую помощь, к которым относятся:
1. выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
2. профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3. получение консультаций врачей-специалистов;
4. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5. получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6. получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7. защита сведений, составляющих врачебную тайну;
8. отказ от медицинского вмешательства;
9. возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10. допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11. допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Надо отметить, что первые девять прав пациента, представленных в данном перечне, имеют непосредственное отношение к обязательству по оказанию медицинской услуги.
Вместе с тем, на наш взгляд, существенным недостатком указанной нормы является простое перечисление прав без конкретизации направленности их правового регулирования, указания отраслевой принадлежности, уточнения содержания. В этой связи представляется необходимым внесение соответствующих дополнений в ст.19 рассматриваемого Закона по аналогии с принятой в Риме 15 ноября 2002 года «Европейской хартией прав пациентов». Указанная хартия содержит четырнадцать прав пациента и дает разъяснения по каждому из них:
1. Право на профилактические меры. Каждый человек имеет право на соответствующие услуги с целью предупредить заболевание;
2. Право на доступность. Каждый имеет право на доступность медицинских услуг, требующихся ему/ей по состоянию здоровья. Медицинские службы должны гарантировать равную доступность для всех без дискриминации по признакам наличия финансовых ресурсов, места проживания, вида заболевания или времени обращения за помощью;
3. Право на информацию. Каждый имеет право на получение любого рода информации о своем состоянии здоровья, о медицинских услугах и способах получения этих услуг, а также о возможностях, имеющихся в результате научных исследований и технического прогресса;
4. Право на согласие. Каждый имеет право на получение любого рода информации, которая позволит ему/ей активно участвовать в принятии решений относительно своего здоровья; эта информация является обязательным предварительным условием проведения любой процедуры и лечения, включая участие в научных исследованиях;
5. Право на свободу выбора. Каждый имеет право на свободу выбора между различными медицинскими процедурами и учреждениями (специалистами) на основе адекватной информации;
6. Право на приватность и конфиденциальность. Каждый имеет право на конфиденциальность личной информации, включая информацию о своем состоянии здоровья и предполагаемых диагностических либо терапевтических процедурах, а также на защиту своей приватности во время проведения диагностических осмотров, посещений медицинских специалистов и в целом при медицинских и хирургических вмешательствах;
7. Право на уважение времени пациентов. Каждый имеет право на получение необходимого лечения без промедления, в течение заранее установленного срока. Это право относится к каждому этапу лечения;
8. Право на соблюдение стандартов качества. Каждый имеет право на доступность качественного медицинского обслуживания на основе спецификации и в точном соответствии со стандартами;
9. Право на безопасность. Каждый имеет право на свободу от вреда, причиненного ненадлежащим функционированием систем здравоохранения, халатностью и ошибками медработников, а также право на доступность медицинских услуг и лечебных процедур, соответствующих высоким стандартам безопасности;
10. Право на инновации. Каждый имеет право на доступность медицинских инноваций, включая диагностические процедуры, в соответствии с международными стандартами и независимо от экономических или финансовых соображений;
11. Право на предотвращение по мере возможности страданий и боли. Каждый имеет право по мере возможности избежать страданий и боли на каждом этапе своего заболевания;
12. Право на индивидуальный подход к лечению. Каждый имеет право на диагностические или лечебные программы, максимально адаптированные к его/ее личным потребностям;
13. Право на подачу жалобы. Каждый в случае причинения ему/ей вреда имеет право жаловаться и получать ответ или иную обратную связь;
14. Право на компенсацию. Каждый имеет право на получение в течение разумно короткого срока достаточной компенсации в случае причинения ему/ей физического либо морального и психологического вреда действиями медицинского учреждения .
Отметим, что представленная нами конкретизация прав пациента, закрепленных в Хартии, не является полной. Текст Хартии дает более подробное описание содержания каждого из правомочий. Однако закрепление прав пациента в Законе об основах охраны здоровья хотя бы на представленном уровне конкретизации стало бы серьезным шагом в развитии и обеспечении прав пациента как на охрану здоровья в целом, так и на медицинскую помощь в частности. Тем более это необходимо по причинам наблюдающихся сегодня в Российской Федерации низкого уровня правовой и договорной культуры с тем, чтобы пациент имел более полное и ясное представление о своих правах.
Переходя непосредственно к договору возмездного оказания медицинских услуг, необходимо в первую очередь отметить, что пациент имеет право на получение качественной, квалифицированной, профессиональной медицинской помощи. Качественно оказанная услуга является гарантией соблюдения права граждан на охрану здоровья. В свою очередь данное право корреспондирует с обязанностью исполнителя качественно оказать медицинскую услугу.
Медицинские организации и частнопрактикующие врачи в целях соблюдения прав пациента на качественное медицинское обслуживание должны осуществлять свою деятельность на уровне, соответствующем современным требованиям технической квалификации, а также должны стремиться к установлению комфортного для пациента, доверительного личного взаимодействия. Вместе с тем, такая деятельность должна соответствовать определенным критериям и стандартам качества, обновляющимся вместе с развитием гражданского общества, правовой культуры, а также медицины и медицинских технологий.
К вопросу о критериях качества предоставляемой медицинской услуги автор обращался в первом параграфе первой главы и первом параграфе второй главы. Отметим, что соответствующие требования закреплены Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 13.08.2015 № 38494).
Что касается стандартов, то в соответствии с пп.2 ч.1 ст.79 Закона об основах охраны здоровья «Медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность … на основе стандартов медицинской помощи». Надо сказать, что Министерство здравоохранения Российской Федерации по состоянию на сегодняшний день разработало почти 1000 стандартов по различным видам заболеваний . Однако вопрос о применении данных стандартов остается дискуссионным, поскольку они не представляют собой алгоритм лечения и служат для планирования объемов и стоимости медицинской помощи при формировании программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В этой связи согласимся с Е.С. Салыгиной, которая предлагает их называть «медико-экономическими стандартами» и не считает пригодными для целей оценки качества оказанной медицинской услуги . Министр здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцова так охарактеризовала действующие сегодня стандарты: «они предназначены в первую очередь для организаторов здравоохранения, а не для врачей» .
Кроме того, неразрывно с качеством медицинской услуги связаны соблюдение санитарно-эпидемиологических норм, а также норм безопасности.
Под соблюдением норм безопасности в рассматриваемом контексте понимается деятельность медицинских организаций и врачей, направленная на обеспечение адекватной и бесперебойной работы различного медицинского оборудования и аппаратуры, высокую степень квалификации и подготовленности их пользователей и операторов, а также на выявление факторов риска, которые могут стать причиной некачественного оказания медицинской услуги. Данный постулат предполагает, что все участники рассматриваемых в настоящей работе правоотношений со стороны исполнителя несут полномерную ответственность за все этапы и элементы медицинского воздействия на организм пациента. Постоянное повышение профессионализма и квалификации медицинских работников должны снизить риск наступления негативных последствий.
Также важным элементом права пациента на качественное обслуживание является право на медицинские инновации. Это право, в том числе, подразумевает под собой обязательство медицинских организаций участвовать и поддерживать исследования в области медицины. Результаты таких исследований не должны становиться предметом тайны, а, напротив, должны распространяться соответствующим образом.
Следующим правом пациента является право на информацию. Информационный компонент имеет повышенную значимость в исследуемых договорных правоотношениях. Корреспондирует данному праву пациента обязанность исполнителя медицинской услуги предоставить первому все необходимые сведения об объеме, видах и сущности оказываемых услуг, а также сроках их оказания и цене.
В общем виде право пациента заключается в том, что исполнитель обязан предоставить требуемую информацию с учетом религиозных, этнических и языковых особенностей пациента. Получение такой информации должно быть легкодоступным, не обремененным бюрократическими барьерами. Исполнитель должен обладать соответствующей профессиональной подготовкой, чтобы передать информацию максимально достоверно и недвусмысленно. При этом пациент обладает правом лично и беспрепятственно ознакамливаться со своей медицинской картой и всеми записями, сделанными в ней, а также снимать их фотокопии. Кроме того, пациент вправе интересоваться и справляться о содержании своей медицинской карты, требовать исправления допущенных ошибок и неточностей. Вместе с тем, надо отметить право каждого человека получать информацию из любых достоверных источников о последних научных исследованиях и разработках в сфере медицины, фармакологическом лечении и технологических инновациях.
По мнению Е.О. Майера, «Пациент сможет полноценно реализовать право на получение медицинской помощи, если будет информирован о состоянии своего здоровья» . В свою очередь Ю.А. Звездина полагает данное право пациента существенным условием договора возмездного оказания медицинских услуг .
Однако на практике часто поднимается вопрос об объеме той информации, которую следует передать пациенту. Некоторые полагают, что «во имя интересов больного, наряду с такими обязательными нормами морали, как человечность и справедливость, в медицине допускается возможность «священного обмана», целительной «лжи» во благо тяжелобольного» . Другие настаивают на том, что пациент вправе получать всю полноту информации о состоянии своего здоровья, однако оговаривают при этом, что некоторые сведения должны быть переданы в деликатной форме .
Как правило, информация о состоянии здоровья пациента сообщается ему лично. Однако в ряде случаев сведения могут быть переданы их законным представителям (родителям, опекунам, попечителям), к примеру, когда пациент страдает расстройствами психики , является больным наркоманией несовершеннолетним в возрасте до 16 лет и т.д.
Обязанность исполнителя состоит в предоставлении сведений о видах и объеме оказываемых услуг. Такая информация является очень важной, поскольку представляет собой предмет договора возмездного оказания медицинских услуг.
Следует отметить, что медицинская услуга всегда индивидуальна, и зачастую невозможно сразу определить ее объем и виды, поскольку необходимы соответствующая диагностика, сбор анализов и пр. Так, А.А. Сироткина замечает: «особенностью предмета договора оказания медицинских услуг является его несводимость к конкретному ограниченному кругу действий. Ни один врач в полной мере не может гарантировать не только результата проводимого лечения, но и объем медицинских действий. Выбор способов и методов лечения пневмонии в одном случае может кардинальным образом отличаться от выбора в другом случае» .
Е.С. Салыгина по данному поводу допускает, что «механизмом информирования пациента об объеме и видах планируемых медицинских услуг и получения согласия на их осуществление с гражданско-правовой точки зрения может быть фиксация данных параметров в медицинской карте пациента-потребителя» .
Также исполнитель обязан проинформировать пациента о цене медицинской услуги. Как правило, медицинская организация или частнопрактикующий врач имеют прайс-лист, в котором указаны цены на основные разовые услуги. В случае если услуга предполагает комплексное воздействие на организм пациента, то определение окончательной цены возможно лишь после проведения необходимых диагностических мероприятий. Важно отметить, что по требованию пациента исполнитель обязан составить смету на оказание соответствующих медицинских услуг.
Следующей обязанностью исполнителя является информирование пациента о сроках оказания медицинской услуги. Однако, как справедливо отмечает А.М. Рабец, это не всегда представляется возможным «из-за тяжести заболевания, несоблюдения пациентом предписаний врача и т.п. Кроме того, несоблюдение сроков оказания услуги может быть вызвано тем, что пациент не прошел необходимые диагностические мероприятия, не подготовился к очередной процедуре, не сообщил лечащему врачу необходимую информацию о себе, к примеру, о перенесенных заболеваниях, о реакциях на антибиотики и т.д.» .
Во избежание конфликтных ситуаций, связанных с нарушением сроков оказания соответствующей услуги, в соответствии с п.15 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг «до заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя».
В целом же автор солидарен с Ю.Н. Андреевым в том, что «имеющиеся научные медицинские достижения и практические наработки позволяют сторонам с относительной точностью предусмотреть договорные сроки оказания услуги» , а особенно в тех случаях, когда речь идет об оказании не разовой услуги, а о комплексном лечении, в том числе предусматривающем оперативное вмешательство. Таким образом, установление в соответствующем договоре ориентировочных сроков оказания медицинских услуг не будет являться нарушением п.17 указанных выше Правил. При этом представляется целесообразным указывать в тексте договора обязанность исполнителя в письменной форме информировать пациента об изменении сроков оказания услуги вне зависимости от того, по каким причинам это произошло.
Обязанность исполнителя проинформировать пациента о сущности оказываемых медицинских услуг коррелирует с указанным в Хартии правом пациента на согласие. Суть данного права заключается в том, что медицинские организации и частнопрактикующие врачи должны предоставлять пациенту все необходимые сведения о методе лечения, особенностях и специфике предстоящей операции, а также о потенциальных рисках, дискомфорте во время и после проведения соответствующих действий, побочных эффектах и существующих сегодня альтернативах предложенному лечению. Предоставление такой информации должно быть осуществлено заблаговременно с тем, чтобы пациент имел возможность оценить все риски, проконсультироваться с независимыми и беспристрастными специалистами, то есть принять активное участие в выборе метода лечения, исходя и текущего состояния своего здоровья. Важным моментом является право пациента получить информацию на известном ему языке в форме, предполагающей понимание неспециалистом в сфере медицины.
Так, к примеру, Санкт-Петербургский городской суд рассмотрел в открытом судебном заседании 28 марта 2017 года гражданское дело N 2-1390/16 по апелляционным жалобам З., ООО «МЕДИ Эстетик» на решение Куйбышевского районного суда Санкт-Петербурга от 5 октября 2016 года по иску З. к ООО «МЕДИ Эстетик» о взыскании материального ущерба, компенсации морального вреда, судебных расходов .
В ходе заседания суда апелляционной инстанции было установлено, что З. обратилась в суд с иском к ООО «Меди Эстетик», после уточнения исковых требований в порядке ст. 39 ГПК РФ о взыскании стоимости некачественно оказанных медицинских услуг в размере 142 000 рублей, стоимости предстоящей операции в размере 503 800 рублей, расходов на консультации и исследования в размере 18 890 рублей, расходов на юридические услуги 10 000 рублей, затрат на отправку претензии — 84 рубля 36 копеек, компенсации морального вреда в размере 1 000 000 рублей, штрафа в размере 50% от присужденных сумм.
В обоснование заявленных требований истец ссылалась на то, что ей была оказана некачественная медицинская помощь (медицинские услуги) в рамках договора с ответчиком на оказание медицинских услуг от 9 января 2013 года.
Решением Куйбышевского районного суда Санкт-Петербурга от 5 октября 2016 года с ООО «МЕДИ Эстетик» в пользу З. взысканы денежные средства в счет стоимости проведенной в ООО «МЕДИ Эстетик» операции в размере 142 000 рублей, расходы на проведение консультаций и исследований в размере 18 890 рублей, компенсация морального вреда в размере 15 000 рублей, судебные расходы в размере 10 084 рубля 36 копеек, штраф в размере 80 445 рублей, а всего — 266 419 рублей 36 копеек.
В ходе рассмотрения дела определением от 24 февраля 2016 года по делу была назначена судебная медицинская экспертиза с целью установления наличия дефектов оказания медицинской помощи, наличия последствий для здоровья истца и установления причинно-следственной связи между оказанием помощи в ООО «Меди Эстетик» и последствиями для здоровья истца.
Из представленного в материалы дела заключения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» N 291 от 27 мая 2016 года следует, что «после снятия гипсовой повязки у пациентки обнаружилась умеренная девиация костного и хрящевого отдела на вправо, кончика носа влево, сохранилось нарушение профильной линии носа в виде костно-хрящевой горбинки, а также асимметрия наружного носа (девиация вправо)» (л.д. 164). При этом, как усматривается из того же заключения, экспертной комиссией был установлен дефект — отсутствует добровольное информированное согласие истицы на оперативное вмешательство «ринопластику» (л.д. 164).
Тем же заключением установлено, что результат ринопластики, проведенной истцу ответчиком нельзя признать удовлетворительным (л.д. 165), а показанием к операции в ГУЗ СПб «Городская Больница N 15» явилось желание пациента в связи с ее неудовлетворенностью результатом ринопластики от 9 января 2013 года и наличие искривленной носовой перегородки в сочетании с жалобами на затрудненное носовое дыхание (л.д. 165).
Разрешая заявленные требования в части взыскания стоимости проведенной истцу операции, суд, на основании представленного в материалы дела экспертного заключения, материалов дела, объяснений сторон, оценив доказательства в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ, установил, что имели место недостатки оказанной медицинской услуги, поскольку истец не была надлежащим образом информирована о предстоящем медицинском вмешательстве и его возможных последствиях (в том числе и о возможном отрицательном эффекте от операции), вследствие чего получила не ту услугу, на которую рассчитывала, не обладая медицинскими познаниями.
Также судом верно указано на наличие причинно-следственной связи между операциями от 9 января 2013 года и 4 октября 2013 года, а также на устранение дефектов, вызванных операцией в ООО «Меди Эстетик» операцией, произведенной в ГУЗ СПб «Городская Больница N 15».
В связи с вышеуказанными обстоятельствами, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что услуга ринопластики была оказана истцу некачественно, без должного информирования, в связи с чем сумма, внесенная истицей по договору в размере 142 000 рублей и затраты на консультации и медицинские исследования после проведения операции в размере 18 890 рублей, должны быть ей возвращены ответчиком. Таким образом, судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда полагает возможным согласиться с указанными выводами суда первой инстанции.
Кроме того, необходимо указать, что в тех случаях, когда психофизическое состояние или статус пациента предполагают присутствие его законного представителя, информированное согласие первого должно быть в любом случае получено в той мере, в какой он может участвовать в принятии касающихся его решений. При этом пациент вправе отказаться от соответствующего медицинского вмешательства не только до его начала, но и в процессе его осуществления. Такой отказ оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента. Также пациент вправе отказаться от получения информации о состоянии своего здоровья и запретить сообщать такие сведения членам его семьи. Более того, он может назначить доверенное лицо, которому эти сведения будут передаваться.
В рассматриваемом контексте необходимо также сказать о праве пациента на свободу выбора, заключающемся в праве пациента самостоятельно принимать решения относительно того, какие диагностические обследования он будет проходить, какие методы лечения будут к нему применяться, а также в какую медицинскую организацию и к какому специалисту он будет обращаться. Данное право пациента предполагает обязанность исполнителя сообщить обо всех имеющихся специалистах (если это медицинская организация), о применяемых ими методиках лечения, о результатах их деятельности, а также о технических и технологических возможностях, применяемых в медицинской деятельности. Пациент, не доверяющий конкретной медицинской организации или конкретному врачу, вправе прибегнуть к помощи других организаций и специалистов.
Указанное право пациента на свободу выбора коррелирует с обязанностью исполнителя, закрепленной в ст.780 ГК РФ «Если иное не предусмотрено договором возмездного оказания услуг, исполнитель обязан оказать услуги лично». Это означает, что такие услуги должны быть оказаны той медицинской организацией или тем специалистом, с которыми пациент заключил соответствующий договор.
Личность исполнителя играет важнейшую роль для пациента, поскольку пациент при выборе первого ориентируется на его авторитет, его навыки и умения, на полученную о нем информацию из различных источников. И, заключая с исполнителем договор возмездного оказания медицинских услуг, показывает, что доверяет ему и не ставит под сомнение его профессионализм.
Нами уже было отмечено в первом параграфе настоящей главы, что в силу фидуциарного характера договора возмездного оказания медицинских услуг вся информация о состоянии здоровья пациента является предметом врачебной тайны, в случае нарушения которой медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в соответствии со ст. 137 Уголовного кодекса РФ «Нарушение неприкосновенности частной жизни».
Таким образом, пациент обладает правом на приватность и конфиденциальность, которое заключается в том, что любые сведения о состоянии его здоровья, а также о проведенных медицинских вмешательствах должны рассматриваться в качестве приватных и быть защищены надлежащим образом.
Кроме того, данное право пациента следует уважать и в ходе проведения различных медицинских процедур (диагностических мероприятий, применения лекарственных средств и т.д.), которые должны проходить в соответствующей обстановке, то есть в присутствии только тех лиц, которым разрешил сам пациент.
В соответствии с ч.1 ст.782 ГК РФ «Заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов».
Смысл данной нормы состоит в том, что односторонний отказ от договора возможен в любое время: как до, так и в процессе оказания услуги. Само по себе право на односторонний отказ от исполнения договора устанавливается императивно и потому не может быть изменено соглашением сторон. Поэтому если вместо взыскания фактически понесенных расходов либо убытков стороны предусмотрели в договоре неустойку (как способ обеспечения исполнения обязательства в случае досрочного отказа одной из сторон права от договора), то такая неустойка признается ничтожной как ограничивающая право сторон на односторонний отказ от исполнения договора возмездного оказания услуг .
Следует также отметить право пациента на предотвращение по мере возможностей страданий и боли и право на индивидуальный подход к лечению. Суть указанных прав состоит в том, что медицинские организации и частнопрактикующие врачи, следуя, в том числе, нормам врачебной этики, должны принимать все возможные разумные меры, направленные на паллиативное лечение пациентов и облегчение их доступа к такому лечению. Кроме того, исполнитель должен предлагать гибкие программы лечения, исходя из индивидуальных потребностей пациента. Важно, несмотря на рыночный характер отношений, чтобы критерии экономической самоокупаемости не преобладали над правом на медицинское обслуживание.
Далее перейдем к рассмотрению прав исполнителя и корреспондирующим им обязанностям пациента.
В первую очередь необходимо сказать о праве исполнителя в силу своих знаний, умений, навыков и профессионализма самостоятельно принимать решения относительно применяемых методах лечения, лекарственных средствах, медицинских действиях, исходя, безусловно, из интересов пациента.
Следующим является право исполнителя, закрепленное в ч.2 ст.782 ГК РФ «Исполнитель вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения заказчику убытков».
Согласимся с О.Е. Жамковой в том, что «односторонний немотивированный отказ медицинской организации от оказания медицинской услуги нельзя признать допустимым, поскольку это противоречит признаку публичности договора» .
Так, согласно ч.3 ст.426 ГК РФ «Отказ лица, осуществляющего предпринимательскую или иную приносящую доход деятельность, от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие товары, услуги, выполнить для него соответствующие работы не допускается» .
В данном случае правомерен вопрос о том, как определить: Была ли возможность у медицинской организации или частнопрактикующего врача предоставить соответствующие услуги? Ответ на него, исходя из фактических обстоятельств дела, могут дать суды общей юрисдикции. При утвердительном ответе отказ от оказания услуги следует признать неправомерным. В свою очередь такой отказ следует считать правомерным, когда он произошел вследствие вины пациента, выразившейся в несоблюдении предписаний лечащего врача. В данном случае, на наш взгляд, необходимо руководствоваться положениями ч.2 ст.328 ГК РФ, согласно которым «В случае непредоставления обязанной стороной предусмотренного договором исполнения обязательства либо при наличии обстоятельств, очевидно свидетельствующих о том, что такое исполнение не будет произведено в установленный срок, сторона, на которой лежит встречное исполнение, вправе приостановить исполнение своего обязательства или отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков».
Рассматриваемому праву исполнителя корреспондирует обязанность пациента содействовать оказанию услуги. Так, в соответствии с ч.3 ст.27 Закона об основах охраны здоровья «граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях».
Вместе с тем, в случае несоблюдения рекомендаций и назначений врача, несообщения необходимых сведений о себе, нарушения режима пациент несет риск снижения качества оказываемой услуги и тем самым снимает с исполнителя ответственность за нарушение сроков оказания таких услуг. К тому же в данном случае исполнитель не может подать иск на пациента из-за несоблюдения последним соответствующих предписаний, поскольку пациент тем самым причиняет вред не исполнителю, а самому себе .
Так, Судебная коллегия по гражданским делам Московского областного суда рассмотрела в открытом судебном заседании 17 августа 2016 года апелляционную жалобу Н.М.П. на решение Химкинского городского суда Московской области от 28 апреля 2016 года .
Коллегия установила, что Н.М.П. обратилась в суд с иском к ООО «Клиника Сесиль+», врачу-гнатологу Р. о взыскании с клиники уплаченных по договору оказания стоматологических услуг денежных средств в размере 43710 руб., неустойки в размере 36716,00 руб., компенсации морального вреда в размере 800000 руб., а с врача-гнатолога Р. компенсацию морального вреда в размере 500000 руб.
В обоснование иска указала, что 11.02.2015 г. стороны заключили договор оказания платных медицинских услуг, в соответствии с которым ООО «Клиника Сесиль+» приняло на себя обязательство по оказанию Н.М.П. стоматологических услуг на платной основе, связанных с обследованием и лечением. Истец считает, что оказанные ей медицинские услуги в ООО «Клиника Сесиль+» не соответствуют критериям качества медицинской помощи.
В судебном заседании Н.М.П. и ее представитель иск поддержали, пояснив, что ответчиком оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества.
Представитель ООО «Клиника Сесиль+» и ответчик Р. иск не признали, указав, что доводы истца об оказании стоматологических услуг ненадлежащего качества необоснованны, опровергаются заключением судебно-медицинской экспертизы.
Решением Химкинского городского суда Московской области от 28 апреля 2016 года в удовлетворении иска отказано.
В апелляционной жалобе Н.М.П. просит решение суда отменить, ссылаясь на незаконность и необоснованность.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав объяснения явившихся лиц, судебная коллегия не усматривает оснований к отмене решения суда, как постановленного в соответствии с материалами дела и требованиями норм материального и процессуального права.
Как установлено судом при рассмотрении дела, 11.02.2015 между ООО «Клиника Сесиль+» (исполнитель) и Н.М.П. (заказчик) заключен договор оказания платных медицинских услуг в соответствии с которым ООО «Клиника Сесиль+» (исполнитель) приняло на себя обязательство по заданию Н.М.П. (заказчик) оказать стоматологические услуги на платной основе, связанные с обследованием и лечением. Медицинские услуги оказываются в соответствии с планом лечения, составляемым лечащим врачом, фиксируется в медицинской карте Пациента.
11.02.2015 по результатам осмотра пациенту Н.М.П. врачом Р. поставлен следующий диагноз: дисфункция ВНЧС, дизокклюзия. План лечения был следующим: консультация невролога, психотерапевта, профессиональная гигиеническая очистка рта, санация полости рта, удаление зуба 4.6, лечение дисфункции ВНЧС путем восстановления корректных окклюзионных взаимоотношений зубов после исключения неврологической патологии.
18.02.2015 Н.М.П. от консультации невролога отказалась. В этот же день была проведена гигиена и санация полости рта.
04.03.2015 выполнялось лечение зуба 2.5, установлена временная пломба. 01.04.2015 и 15.04.2015 лечение зуба 2.5 было продолжено: снята временная пломба, обработаны корневые каналы, установлен стекловолоконный штифт, установлена пломба. Также врач рекомендовала покрытие зуба 2.5 коронкой.
За оказанные медицинские услуги и стоматологическую помощь Н.М.П. оплачено ответчику ООО «Клиника Сесиль+» 43710,00 руб. в соответствии с п. 3.2 договора оказания платных медицинских услуг от 11.02.2015, согласно которому пациент оплачивает стоимость полученных услуг после каждого визита в клинику.
В процессе лечения Н.М.П. было предложено удалить зуб 4.6 в связи с разрушением коронки зуба более чем на 2/3, от чего истец отказалась.
22.04.2015 истец вновь обратилась в ООО «Клиника Сесиль+» с жалобами на неудобство позиции нижней челюсти, ее западание, боли, нарушение сна. Как указала врач Р. в ходе судебного разбирательства, приступить к дальнейшему лечению зубов, согласно намеченному плану лечения, было невозможно: необходимо симптоматическое лечение герпеса. Кроме того, принимая во внимание резкое внезапное ухудшение состояния здоровья истца и необходимость исключить неврологическую патологию, Р. настоятельно рекомендовала обратиться Н.М.П. к неврологу и согласовать с ним план дальнейшего лечения. По мнению Р., без консультации и заключения врача-невролога продолжение лечения зубов невозможно, так как необходимо исключить неврологическую патологию, которая может вызвать болезненные ощущения в шее и лице. О необходимости обследования истца у другого специалиста Р. сообщила руководству ООО «Клиника Сесиль+», которое предложило Н.М.П. бесплатную консультацию врача-невролога. Н.М.П. предварительно согласившись, при подтверждении записи на 14.05.2015 от консультации отказалась.
10.07.2015 Н.М.П. обратилась с претензией к ООО «Клиника Сесиль+», требуя расторгнуть договор об оказании стоматологических услуг от 11.02.2015, возвратить 43710,00 руб., уплаченных по договору об оказании стоматологических услуг, компенсировать моральный вред.
В обоснование своих требований Н.М.П. указала, что ответчиком оказаны ей стоматологические услуги ненадлежащего качества и использованы неадекватные меры медицинского воздействия (лечения), следовательно, нарушены условия договора о качестве услуг, при этом пояснив, что поводом для ее обращения в ООО «Клиника Сесиль+» явилась окклюзия и дисфункция сустава.
Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 18.04.2016 экспертами установлено: при осмотре 11 февраля 2015 года врачом ООО «Клиника Сесиль+» выявлено, что лицо симметричное, патологическая стираемость эмали 2 ст., из-за этого потеря окклюзионной высоты, открывание рта свободное, на слизистой полости рта имеется налет из-за неудовлетворительной гигиены, более изменений на слизистой нет, при мышечной пальпации области лица и шее легкая болезненность, в области 25 зуба имеется свищевой ход, 46 зуб — коронка зуба разрушена ниже уровня десны. Был установлен следующий диагноз: дисфункция ВНЧС, дизокклюзия.
Жалобы, с которыми обратилась Н.М.В. в ООО «Клиника Сесиль+», указывают о правильной постановке диагноза.
Жалобы, описываемые пациенткой Н.М.П., появились до обращения за медицинской помощью в ООО «Клиника Сесиль+», причинно-следственная связь между действиями врачей (какие-либо медицинские манипуляции) и жалобами Н.М.П. отсутствует.
Причинно-следственной связи между действиями работника ООО «Клиника Сесиль+» и жалобами Н.М.П. не имеется, т.к. Н.М.П. обратилась за медицинской помощью к ответчику уже имея патологию с данными клиническими проявлениями.
Разрешая спор и отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, оценив в порядке ст. 67 ГПК РФ представленные доказательства, руководствуясь ст. ст. 151, 1064, 1068, 1095 ГК РФ, ст. ст. 19, 84, 98 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 года N 1006, учитывая разъяснения, содержащиеся в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 года N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», исходил из того, что суду не представлено доказательств, подтверждающих некачественное оказание истцу медицинских услуг ответчиками.
В связи с чем, вывод суда об отказе в удовлетворении исковых требований о взыскании денежных средств уплаченных по договору от 11.02.2015 за оказанные ответчиком медицинские услуги, неустойки, компенсации морального вреда судебная коллегия полагает обоснованным.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что при рассмотрении дел, связанных с оказанием медицинских услуг, суды обращают внимание на исполнение указанных обязанностей пациентом, применяя, в случае несоблюдения пациентом режима лечения, соответствующие последствия от снижения размера ответственности исполнителя до полного освобождения от нее.
Кроме того, в рамках анализа рассматриваемой обязанности пациента следует отметить, что некоторые ученые не соглашаются с существованием «обязанности больного соблюдать назначения врача, и по этой причине «несоблюдение назначения» не может рассматриваться как противоправное действие» .
А.В. Тихомиров полагает, что «условие об обязательности соблюдения распорядка дня или лечебно-профилактического режима либо иные сходные условия страдают комплексом пороков и представляют собой недобросовестные условия договора».
По мнению Н.С. Малеина и М.Н. Малеиной «Обязанность пациента выполнять предписания врача ограничена определенными условиями. Указания должны служить лечебным целям, а пациенты должны быть в состоянии их исполнять. Предписания врача не могут считаться обязательными, если они проводятся в порядке научного эксперимента, но требующегося для данного заболевания» .
При этом значительная часть ученых придерживается той точки зрения, что «несоблюдение предписаний и режима лечения означает отказ либо отзыв данного пациентом согласия на лечение или односторонний отказ от исполнения обязательств» .
В свою очередь М.Ю. Федорова полагает: «несмотря на то, что право на здоровье — это субъективное право или мера возможного поведения субъекта, здоровье всегда имеет социальную составляющую. Уровень общественного здоровья определяется состоянием здоровья всех и каждого, в связи с чем при заключении соответствующих договоров обязанности пациентов должны быть закреплены с максимальной четкостью и корректностью» .
По нашему мнению, нет сомнений в том, что пациент, заключая договор возмездного оказания медицинских услуг, принимает на себя комплекс обязательств, исполнение которых направлено на защиту законных прав и интересов не только исполнителя услуги, но и самого пациента.
Другой обязанностью пациента в соответствии с ч.1 ст.27 Закона об основах охраны здоровья является забота о сохранении своего здоровья.
Данная норма стала новеллой в российском законодательстве. При этом, по нашему мнению, имеет абсолютно декларативный характер, поскольку действующее законодательство не предусматривает никаких мер юридической ответственности за нарушение рассматриваемого обязательства: ни за легкие формы уклонения от заботы о своем здоровье (к примеру, нарушение правил здорового питания), ни за тяжелые. Так, в результате умышленных манипуляций со своим телом лицо безнаказанно может привести себя не только к инвалидности, но и к смерти.
При этом справедливым будет заметить, что соответствующая уголовно-правовая ответственность за членовредительство предусмотрена ст. 339 УК РФ. Однако в данном случае объектом уголовно-правовой охраны выступает не здоровье, а интересы воинской службы. Кроме того, в качестве примера можно привести ст.6.9 КоАП РФ, в соответствии с которой устанавливается административная ответственность за немедицинское употребление наркотических средств. Указанный пример несколько ближе к исследуемому вопросу, но, на наш взгляд, устанавливая эту норму, законодатель, скорее всего, исходил из целей борьбы с незаконным оборотом наркотических средств, а не с целью охраны здоровья личности.
По мнению Е.С. Салыгиной обязанность заботиться о сохранении своего здоровья может выступать как юридическая обязанность лишь в двух случаях:
1. Достаточное определение обязанности, чтобы быть исполненной субъектом. В Российской Федерации обязанность проходить медицинские осмотры, диспансеризацию и прочие обследования действует лишь в отношении определенных категорий граждан. В отношении остальных граждан такая обязанность не определена. К тому же законодатель не определил, что необходимо понимать под терминами «забота» и «сохранение здоровья». Кроме того, отсутствует и механизм принуждения граждан к реализации установленной обязанности;
2. Рассмотрение обязанности как меры должного поведения, обеспеченной санкцией за неисполнение . Так, неисполнение соответствующей обязанности должно влечь за собой применение ряда негативных последствий в виде различных ограничений. В противном случае норма имеет исключительно декларативный характер, и может рассматриваться как пожелание государства .
Еще одной обязанностью пациента, закрепленной в ст. 779 и ст. 781 ГК РФ, ст. 37 Закона о защите прав потребителей, п. 23 Правил предоставления платных медицинских услуг, является оплата услуги.
Нами уже было отмечено ранее, что в случае если заказчиком выступает юридическое или физическое лицо, которое оплачивает услугу в интересах пациента, то на этом перечень обязанностей заказчика исчерпывается.
Порядок оплаты устанавливается соглашением сторон и может быть осуществлен в виде стопроцентной предоплаты, внесения авансового платежа и окончательного расчета после оказания услуги, поэтапной оплаты, а также так называемой постоплаты, то есть после оказания медицинской услуги в полном объеме.
Автор не видит каких-либо сложностей с определением порядка и сроков оплаты соответствующих медицинских услуг. В данном случае необходимо, чтобы исполнитель надлежащим образом ознакомил пациента с действующими ценами на конкретные медицинские услуги, рассказал обо всех возможных вариантах осуществления оплаты, а также, чтобы цена таких услуг была корректно прописана в тексте договора.
Далее обратимся к ответственности сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг.
В отечественной юридической науке принято считать, что ответственность медицинских учреждений за вред, причиненный при оказании медицинских услуг, носит деликтный характер . Современные ученые в большинстве своем полагают, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств, вытекающих из исследуемого договора, наступает договорная ответственность, а в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента – деликтная, то есть ответственность, возникшая вне пределов исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг .
Говоря о договорной ответственности, надо сказать, вследствие каких нарушений она наступает:
нарушение условий о предмете договора – медицинской услуге, выражающееся, например, в диагностировании не того органа или ненадлежащем количестве необходимых медицинских процедур. В данном случае, однако, речь может идти о применении мер договорной ответственности только при отсутствии вреда жизни и здоровью пациента, поскольку в обратном случае исполнитель несет деликтную ответственность;
несоблюдение предусмотренного договором сервисного обслуживания пациента. Например, нарушение режима питания, несоответствие больничной палаты определенным требованиям или стандартам;
несанкционированная замена лечащего врача или другого специалиста без ведома пациента, если условие о таком согласовании было предусмотрено договором;
нарушение условий о цене услуги, а также сроках ее исполнения. Здесь, как правило, речь идет об увеличении цены за оказанные услуги и превышении ранее оговоренных сроков проведения как всего лечения в целом, так и отдельных медицинских процедур в частности;
непредоставление пациенту медицинской документации после завершения лечения и др.
Таким образом, на основании изложенного представляется возможным говорить о договорном вреде, характерной особенностью которого является отсутствие причиненного вреда жизни или здоровью пациента, а также то, что он может выражаться лишь в имущественной сфере потерпевшего.
По общему правилу в соответствии с ч.1 ст.15 ГК РФ причиненный имущественный ущерб (убытки) возмещается в полном размере. Данная мера гражданско-правовой ответственности носит универсальный характер и используется как мера договорной, так и внедоговорной ответственности .
Согласно ч.2 ст.15 ГК РФ «Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода)».
Применительно к исследуемой теме необходимо отметить, что в качестве реального ущерба выступают расходы, понесенные пациентом на оплату лечения у другого исполнителя, покупку лекарственных средств и пр. Упущенной же выгодой следует считать любой доход, который пациент мог бы заработать при нормальном стечении обстоятельств.
Надо также сказать о том, что возмещение договорного вреда в рамках рассматриваемых правоотношений весьма имеет свою специфику и особенности в силу того, что такие отношения между пациентом и исполнителем складываются в различных системах оказания медицинских услуг:
1. обязательное медицинское страхование;
2. добровольное медицинское страхование;
3. система платных медицинских услуг.
Основными регуляторами отношений между сторонами в системах обязательного и добровольного медицинского страхования являются:
договор добровольного медицинского страхования между страхователем и страховой организацией;
договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
договор на оказание и оплату медицинской помощи застрахованному населению между страховой организацией и исполнителем.
Медицинская услуга, оказываемая исполнителем безвозмездно для пациента, не предполагает наличия встречного предоставления со стороны последнего и, следовательно, исключает возможность взыскания неустойки за просрочку исполнения обязательства в его пользу, поскольку услуга оплачивается страховой организацией. При этом страховая организация вправе не оплачивать или уменьшить плату за оказанные услуги, если исполнитель нарушил те или иные обязательства по договору.
Вместе с тем, в случае обращения пациента в другую медицинскую организацию, сопряженного с дополнительными расходами, из-за просрочки исполнителя, в системе обязательного медицинского страхования применяется возмещение убытков в качестве меры договорной ответственности.
Примечательно то, что в обеих системах медицинского страхования на стороне так называемой «слабой» стороны — пациента в случае нарушения его прав могут выступить страховые организации.
В свою очередь в системе платных медицинских услуг положения о взыскании неустойки и убытков применяются в полной мере. Стороны договора на паритетных началах согласовывают все его существенные условия. В соответствии с ч.1 ст.28 Закона о защите прав потребителей «Если исполнитель нарушил сроки выполнения работы (оказания услуги) — сроки начала и (или) окончания выполнения работы (оказания услуги) и (или) промежуточные сроки выполнения работы (оказания услуги) или во время выполнения работы (оказания услуги) стало очевидным, что она не будет выполнена в срок, потребитель по своему выбору вправе назначить исполнителю новый срок, поручить выполнение работы (оказание услуги) третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов, потребовать уменьшения цены за выполнение работы (оказание услуги), отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков выполнения работы (оказания услуги)». При этом согласно положениям ч.3 ст.401 ГК РФ исполнитель независимо от вины несет договорную ответственность.
Возмещение договорного вреда осуществляется на основании соответствующих нормативных правовых актов и условий договоров. Так, помимо непосредственного обращения к исполнителю услуги с определенными требованиями, пациент, минуя исполнителя, может сразу обратиться с иском в суд. Кроме того, в тексте договора может содержаться раздел, специально посвященный порядку обращения с претензиями одной стороны к другой. В целях защиты своих прав и интересов пациент вправе также обратиться в страховую организацию или же в вышестоящие органы здравоохранения, если услуги пациенту были оказаны в муниципальном или государственном медицинском учреждении.
В целом, говоря о мерах договорной ответственности в сфере оказания медицинских услуг, автор полагает, что основными ее характеристиками являются возмещение вреда и взыскание неустойки.
Права, обязанности и ответственность сторон по договору возмездного оказания медицинских услуг
