Взаимодействие врача и пациента, как известно, является важнейшим звеном диагностического и лечебного процесса. К сожалению, в последнее время имеется тенденция к падению авторитета врача среди пациентов в целом [5]. Это может быть одной из причин возникновения проблем во взаимоотношениях врача и пациента, в том числе различных конфликтных ситуаций. В последнее время особое внимание уделяется соблюдению врачами медицинской этики. Однако даже грамотное с этической точки зрения поведение врача не позволяет полностью предотвратить возникновение конфликтных ситуаций.
Конфликты между врачом и пациентом являются не только психологической и этической, но и медицинской проблемой. К сожалению, они могут не только доставить дискомфорт врачу и пациенту, но и привести к ухудшению качества медицинской помощи. Таким образом, казалось бы, незначительная проблема может повлечь за собой нарушение права пациента на качественную медицинскую помощь [5].
490
Медицинское право: теория и практика, №2 (6)
Как с этической, так и с юридической точки зрения личные взаимоотношения врача и пациента никак не должны влиять на качество медицинской помощи, оказываемой врачом. Однако не всегда ухудшение качества помощи происходит по вине врача. Рассмотрим подробнее причины, вследствие которых может возникнуть конфликт между врачом и пациентом:
1. Пациент не выполняет назначения и рекомендации врача, не соблюдает режим.
2. Пациент нарушает правила поведения в ЛПУ, хамит, оскорбляет медработников.
3. Между врачом и пациентом имеется личный конфликт, не связанный с оказанием медицинской помощи.
В первых двух случаях пациент нарушает п. 3 ст. 27 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1], согласно которому пациент обязан соблюдать режим лечения и соблюдать правила поведения в медицинских организациях. Важно отметить, что в первом случае пациент непосредственно препятствует лечебному процессу, фактически сводя на нет старания врача по излечению пациента. И в ухудшении качества медицинской помощи в данном случае виновен сам пациент. Однако оказание качественной медицинской помощи является обязанностью врача. И тут мы имеем противоречие: реально в последствиях виноват пациент, а юридически — врач.
Нарушение правил поведения в ЛПУ также может помешать врачу и медперсоналу оказывать медицинскую помощь, что может сказаться на ее качестве.
Также следует отметить, что для врача немаловажен также и психологический комфорт, поэтому конфликтная ситуация должна быть разрешена даже в том случае, если она не влияет на качество медицинской помощи.
Если конфликт не получается решить самостоятельно, то врач или пациент принимают решение о прекращении взаимодействия между ними. Если пациент отказывается сменить лечащего врача, то врач может воспользоваться своим правом на отказ от дальнейшего наблюдения и лечения пациента [5]. Согласно ч. 3 ст. 70 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
Материалы VI Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 491
граждан в Российской Федерации» лечащий врач по согласованию с руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента или здоровью окружающих. При этом следует помнить о конституционном праве любого пациента на медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ) [2].
Врач имеет право отказаться от пациента заранее, даже до первого приема. Этот отказ регламентируется ч. 1 ст. 70 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой лечащий врач назначается руководителем медорганизации с учетом согласия врача.
К сожалению, практика отказа врача от наблюдения и лечения пациента недостаточно распространена, и многие врачи, имея конфликтные взаимоотношения с пациентом, пускают их на самотек. Это может быть связано с юридической неграмотностью врачей в этом вопросе. Некоторые врачи не знают о своем праве на отказ от пациента вообще. Многие врачи о нем слышали, но не разбираются в тонкостях и механизмах его реализации, вследствие чего не спешат им воспользоваться [5]. Необходимо отметить, что проблемы такого рода связаны не только с юридической неграмотностью врачей, но и с несовершенством законодательной базы.
Существует ряд случаев, поведение в которых не регламентировано законодательством вообще. В некоторых случаях не прописаны какие-либо нюансы, нет четкого алгоритма действий медработников. Также имеются нюансы, которые подразумеваются законом, но не прописаны в нем напрямую.
Разберем подробнее последнюю группу случаев. Например, в ч. 3 ст. 70 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не говорится о том, какова может быть причина отказа врача от наблюдения и лечения пациента. Таким образом, причина может быть любой [5]. Однако имеются случаи, в которых руководители медицинских
492
Медицинское право: теория и практика, №2 (6)
организаций, например, заведующие отделением, могут необоснованно отказать врачу в праве на отказ от наблюдения и лечения пациента, сочтя причину этого отказа несущественной. Это возможно в случае, если пациент не нарушал своих обязанностей, о которых говорилось выше. И в данном случае проблемой является не несовершенство законодательной базы, а юридическая неграмотность руководителей медицинских организаций, которая, к сожалению, порой имеет место быть [6].
Чаще всего причиной конфликтных ситуаций является либо несоблюдение пациентом режима и невыполнение назначений врача, либо нарушение правил поведения в медицинских организациях. В первом случае врачам рекомендуется делать отметки о нарушении режима в медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного либо в истории болезни). Во втором случае рекомендуется писать докладные записки о случаях противоправного поведения пациента либо составлять акты, если имеются свидетели. Однако, как говорилось выше, даже без этих документов руководитель не имеет права отказать врачу.
Имеются похожие ситуации, в которых играют роль как несовершенство законодательной базы, так и юридическая неграмотность руководителей медорганизаций. Возможны 3 подобные ситуации:
1. неправомерный отказ руководителя медорганизации в осуществлении права врача на отказ от наблюдения и лечения пациента;
2. отказ, обоснованный неправильной формой согласования;
3. отказ, обоснованный некомпетентностью руководителя ме- дорганизации в данных вопросах.
Если еще раз обратиться к формулировке ч.3 ст. 70 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», то можно увидеть, что отказ возможен по согласованию с руководителем медорганизации. Однако эта формулировка является размытой. По факту она не подразумевает необходимость согласия руководителя медорганизации на данную процедуру. И врач обязан лишь поставить руководителя в известность о своем намерении отказаться от пациента [5].
Материалы VI Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 493
Другой проблемой является отсутствие регламентации формы, в которой врач должен уведомить руководителя медоргани- зации об отказе от пациента [5]. В законе говорится лишь о том, что уведомление должно быть в письменной форме, а вот специального бланка для него не существует. На практике врачи обычно пишут служебную записку.
Здесь мы сталкиваемся с очередной проблемой — на чье имя она должна быть написана? К руководителям медорганизаций и их подразделений относятся главный врач, заместитель главного врача по медицинской части и заведующие отделениями. Однако некоторые их них считают себя некомпетентными в данных вопросах и рекомендуют врачу обратиться к другому руководителю. А он, в свою очередь, может перенаправить врача обратно. Такая порочная практика, как говорилось выше, имеет две причины — юридическая неграмотность руководителей и отсутствие четких, конкретных формулировок в законах [5].
Вернемся к служебной записке. Как упоминалось ранее, форма и содержание служебной записки не регламентированы. Это может вызвать ряд разногласий во взаимодействии лечащего врача и руководителя медорганизации и стать причиной неправомерного отказа в праве на отказ от пациента [5].
Итак, мы рассмотрели ряд случаев, в которых юридическая неграмотность врачей и руководителей медорганизаций полностью или наряду с другими причинами препятствует свободному осуществлению права врача на отказ от наблюдения и лечения пациента. Однако в некоторых случаях даже полная юридическая грамотность не спасает от возникновения проблем и разногласий. В некоторых случаях врач, отказывающийся далее наблюдать и лечить пациента, является единственным врачом этого профиля в данном ЛПУ. Либо от пациента отказываются все врачи данного профиля. В итоге пациент рискует остаться без медицинской помощи, и будет нарушен ряд законов, гарантирующих ее: ст. 41 Конституции РФ, ст. 11 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой недопустим отказ в медицинской помощи согласно программе государственных гарантий и т.д. И в такой ситуации
494
Медицинское право: теория и практика, №2 (6)
руководитель медицинской организации вынужден отказать врачу в его праве на отказ от пациента. Фактически, происходит нарушение одного закона во избежание нарушения другого. Приоритет в данном случае имеется у пациента (что отражено в ст. 6 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») [6, 8].
В законодательстве не прописан срок, в течение которого руководитель обязан заменить лечащего врача. Также не говорится о том, с какого момента врач перестает нести ответственность за жизнь и здоровье пациента — с момента подачи служебной записки либо с момента, когда пациент будет передан другому врачу. Если в случае амбулаторной помощи пациента записывают на следующий прием к другому врачу, то в стационаре пациента не могут оставить без врача даже на непродолжительное время [5].
Имеются случаи, в которых пациент умирал через некоторое время после того, как врач отказался его лечить, и врач в таких случаях легко оказывается на скамье подсудимых. Однако решение данной проблемы отражено в законодательстве четко: врач не имеет права отказаться оказывать медицинскую помощь, если имеется непосредственная угроза жизни пациента или здоровью окружающих. Если же на момент отказа этой угрозы не было, то действия врача законны [5, 6, 8]. Приведем пример. Врач отказался наблюдать и лечить пациента с язвенной болезнью желудка в стадии ремиссии. На момент отказа угрозы жизни пациента не было, главврач записал пациента к другому врачу. Но пациент более в поликлинику не обращался, а через 2 года скончался от рака желудка, возникшего как осложнение язвы. В данном случае врач не виновен в смерти пациента, так как на момент отказа угрозы жизни не было [6]. Рассмотрим более сложный пример. Врач-хирург отказался лечить пациента, о чем сказал ему в устной форме. Пациент покинул кабинет врача, и спустя пять минут у него случился острый инфаркт миокарда, вследствие которого пациент скончался. Однако врач не успел уведомить руководителя об отказе от пациента. В данном случае нарушения закона врачом опять же нет: инфаркт — острое и непредсказуемое состояние, у него обычно нет предвестников. На момент отказа инфаркта у
Материалы VI Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 495
пациента не было, состояние не угрожало жизни [8]. Однако если бы врач аналогичным образом отказался оказать помощь пациенту с кровотечением, то в случае смерти пациента или причинения тяжкого вреда здоровью врач подлежал бы уголовной ответственности согласно ст. 124 УК РФ (Неоказание помощи больному) [3, 5, 6].
Можно упомянуть и о других случаях, поведение в которых не регламентировано действующим законодательством. Например, неизвестно, действует ли отказ врача от наблюдения и лечения пациента при переходе врача в другое ЛПУ Также не говорится о том, является ли отказ бессрочным или распространяется на какой-либо срок. Процедура отказа от обслуживания пациента на дому также не описана [5].
С вышеописанными проблемами сталкиваются врачи и пациенты как государственных, так и частных медицинских организаций. Взаимоотношения пациента, врача и частной медорганизации регулируются Публичным договором (ст. 426 ГК РФ [4]). Медорга- низация не имеет права отказаться заключать договор с пациентом согласно ст. 445 ГК РФ [4]. Даже если пациент имеет «дурную славу» в данной медорганизации, договор с ним должен быть заключен. Уже после первого визита пациента врач может отказаться от него. Обычно пациент передается другому врачу, но если это невозможно, то медорганизация обязана расторгнуть договор с возмещением убытков пациенту. Однако главврачи предусмотрели такой вариант развития событий и включили в договор следующий пункт: при нарушении пациентом его обязанностей, а также в случае недостижения терапевтического сотрудничества медорга- низация может расторгнуть договор в одностороннем порядке без возмещения убытков. Формулировка и наличие этого пункта вообще остается на усмотрение руководителя медорганизации, но на практике большинство руководителей все же решают обезопасить себя и включить такой пункт в договор [7].
Итак, мы обрисовали основные проблемы, с которыми сталкиваются врачи при желании реализовать свое право на отказ от пациента. Основными причинами, как мы выяснили, является юридическая неграмотность врачей, пациентов и руководите
496
Медицинское право: теория и практика, №2 (6)
лей медорганизаций, а также несовершенство законодательной базы. Существует 3 пути решения этих проблем. Немаловажным является профилактика возникновения конфликтных ситуаций, которые являются основной причиной отказа врача от пациента. Для этого необходимы повышение авторитета врача среди людей, соблюдение врачом норм медицинской этики, повышение общего уровня культуры, снижение негативного градуса по отношению к врачам в СМИ. Вторым важнейшим способом предотвращения проблем является информирование врачей, пациентов и руководителей медорганизаций о действующих нормах законодательства, повышение их юридической грамотности в области медицинского права. Третий способ — доработка законодательной базы. Если вернуться к конкретным вышеописанным проблемам, то необходимо регламентировать конкретную форму уведомления об отказе от пациента, ее содержание, а также должность руководителя, уполномоченного заниматься этим вопросом. Например, можно утвердить форму служебной записки, а также упомянуть, что записка может быть подана как на имя главврача, так и на имя заведующего отделением. Также необходимо регламентировать действия сторон в случае отказа от пациента всех врачей данного профиля в определенном ЛПУ, а именно прописать, что пациент либо обязан лечиться в другом ЛПУ, либо его обязан лечить заведующий отделением, либо его обязан лечить любой врач по усмотрению руководителя [5]. Необходимо также установить срок, в течение которого руководитель обязан найти другого лечащего врача, а также момент, с которого врач перестает нести ответственность за жизнь и здоровье пациента. Целесообразно заменить врача в течение 3 дней при амбулаторной помощи и в течение суток в стационаре. При этом необходимо регламентировать обязанность врача стационара наблюдать и лечить пациента до момента его передачи другому врачу.
Список литературы:
1. Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_121895/ (дата обращения: 10.10.2017)
Материалы VI Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву 497
2. Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. // Собрание законодательства РФ. 04.08.2014 г. №31. От. 4398.
3. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 №63-ФЗ (ред. от 17.04.2017) // URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_10699/ (дата обращения: 10.10.2017)
4. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): Федеральный закон от 30.11.1994 г. №51-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации (СЗРФ). 1994. №32. ст. 3301.
5. Михайлова Е.Н., Михайлов И.В., Халилов М.А., Снимщикова И.А., Снимщи- кова А.Д. Отказ врача от наблюдения и лечения пациента: выбор, продиктованный законом // Фундаментальные исследования. 2015. №2
11. С. 2512-2516.
6. Зубков Д.С., Вялов И.С. Отказ врача от наблюдения за пациентом и его лечения. Требование пациента о замене лечащего врача // Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. 2013. №1 (17).
7. Иванова Я.И. Противоправное поведение пациента: причины, способы преодоления // Юридическая мысль. 2016. №1 (93). С. 104-108.
8. Зубков Д.С. Право пациента на выбор врача// Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия. 2016. №1-2 (61-62). С. 6-9.
